แนวทางการรักษาพยาบาลผู้ป่วยทางศัลยกรรม จัดทำโดย ราชวิทยาลัยศัลยแพทย์แห่งประเทศไทย
สาขา :  กุมารศัลยศาสตร์และศัลยศาสตร์ทั่วไป

ไส้ติ่งอักเสบ  (APPENDICITIS) ภาวะลำไส้อุดตันจากเยื่อพังผืดหลังผ่าตัด
 ลำไส้กลืนกัน ( INTUSSUSCEPTION )
 ก้อนที่หัวเหน่าและถุงอัณฑะ ( SCROTAL AND GROIN MASS )  

 โรค : ไส้ติ่งอักเสบ  (APPENDICITIS) 
          โรคไส้ติ่งอักเสบเป็นโรคที่ต้องการการรักษาทางศัลยกรรมเร่งด่วนที่พบได้บ่อยที่สุดทั้งในผู้ใหญ่และในผู้ป่วยวัยเด็ก เป็นโรคที่มีปัญหาในการวินิจฉัยให้ที่ถูกต้องค่อนข้างมาก ผู้ป่วยบางรายได้รับการ
  วินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้แต่เมื่อผ่าตัดเข้าไปก็พบว่าไส้ติ่งไม่มีการอักเสบ ผู้ป่วยบางรายแม้จะไปพบแพทย์แต่ก็ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคอื่น จนกระทั่งไส้ติ่งแตกแล้วจึงได้รับการรักษาวินิจฉัยที่ถูกต้อง  เด็กที่อายุน้อยกว่า 2 ขวบเกือบทุกรายมักจะวินิจฉัยโรคนี้ได้หลังจากการแตกของไส้ติ่งแล้ว  ในเด็กเล็กและผู้ป่วยสูงอายุพบว่าอาจเกิดปัญหารุนแรงถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาโรคล่าช้าเนื่องจากภูมิต้านทานต่ำ
1.  การวินิจฉัยโรค
          การวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยส่วนใหญ่อาศัยลักษณะทางคลินิก (clinical menifestation) คืออาการและการตรวจพบเป็นหลัก ส่วนการตรวจทางห้องปฎิบัติการและการสืบค้นทางรังสีวิทยา (radiologic investigation)  หรือการตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ มีความจำเป็นน้อย มีประโยชน์เฉพาะในผู้ป่วยบางรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนเท่านั้น
           1.1  อาการ
               1.1.1  อาการปวดท้อง เป็นอาการที่สำคัญที่สุด ตอนแรกมักจะปวดรอบๆ สะดือ หรือบอก  ไม่ได้แน่ชัดว่าปวดที่บริเวณใดแต่ระยะต่อมาอาการปวดจะชัดเจนที่ท้องน้อยด้านขวา   (right lower quadrant-RLQ)
               1.1.2  อาการอื่นๆ ที่อาจพบร่วมด้วยคือ
                         -  คลื่นไส้ อาเจียน อาการนี้พบได้ในผู้ป่วยเกือบทุกราย
                         -  ไข้ มักจะเกิดหลังจากเริ่มอาการปวดท้องแล้วระยะหนึ่ง
                         -  เบื่ออาหาร
                         -  ท้องเสีย พบอาการในผู้ป่วยบางราย มักจะเกิดหลังจากไส้ติ่งแตกทะลุ หรือ    อธิบาย ได้จากไส้ติ่งอักเสบที่อยู่ตำแหน่งใกล้กับลำไส้ใหญ่ส่วน sigmoid หรือ     rectum
1.1.3  ในเด็กที่มีไส้ติ่งแตกทะลุอาจมาด้วยอาการของลำไส้อุดตันได้

          1.2  การตรวจร่างกาย เป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการวินิจฉัยโรค
               1.2.1 การกดเจ็บเฉพาะที่ (local tenderness) เกือบทั้งหมดจะมี maximal tenderness ที่ RLQ และอาจมี guarding และ rebound tenderness ด้วย   ในผู้ป่วยไส้ติ่งแตกทะลุ tenderness และ guarding มักตรวจพบบริเวณกว้างขึ้นหรือพบทั่วบริเวณท้องน้อยส่วนล่างทั้ง 2 ข้าง จากการมี pelvic peritonitis     ในรายที่เป็นก้อนไส้ติ่งอักเสบ (appendiceal  mass) จาก  phlegmon หรือ abscess มักคลำได้ก้อนที่ RLQ
               1.2.2  การตรวจทางทวารหนัก (rectal examination) นับว่าเป็นประโยชน์มาก  จะพบว่ากดเจ็บที่ด้านขวาของ cul-de-sac แต่ไม่นิยมทำในเด็กเล็กเพราะแปลผลได้ลำบาก   ในเด็กผู้หญิงอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคจาก twisted ovarian cyst  เพราะอาจคลำได้ก่อน  ส่วนในรายที่สงสัยว่าอาจเกิดจาก pelvic inflammatory disease  นอกจากจะได้ประวัติการมีเพศสัมพันธ์แล้วการตรวจภายใน (per vagina examination - PV) จะให้ประโยชน์มาก
               1.2.3  การตรวจอื่นๆ อาจให้ผลบวกในการตรวจ เช่น
                      -  Rovsing sign
                      -  Obturator sign
                      -  Psoas sign
          1.3  การตรวจทางห้องปฎิบัติการ  ไม่ค่อยมีความสำคัญมากนักในผู้ป่วยส่วนใหญ่  โดยเฉพาะเมื่อการตรวจร่างกายสามารถให้การวินิจฉัยได้อยู่แล้ว แต่จะทำเป็นพื้นฐานเพื่อการดูแลระหว่างการรักษาต่อไป ได้แก่
                1.3.1 complete blood count  มักพบว่า เม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติและมี shift to the left
                1.3.2 การตรวจปัสสาวะ  ไม่ค่อยมีประโยชน์มากนักในการวินิจฉัยแยกโรค  แต่ช่วยแยกโรคอื่น เช่น  มีเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะอาจต้องนึกถึงนิ่วในท่อไต
          1.4  การตรวจพิเศษ  ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชัดเจนว่าเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน การตรวจพิเศษเพิ่มเติมก็ไม่มีความจำเป็น แต่ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนนั้น การตรวจพิเศษอาจมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น
            1.4.1  การถ่ายภาพรังสีของช่องท้อง อาจพบเงาของ fecalith หรือ localized ileus ที่ RLQ
   1.4.2  การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasonography) ของช่องท้อง หรือ barium enema ไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยส่วนใหญ่   แต่อาจช่วยในการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยบางรายที่มีปัญหาในการว
 วินิจฉัยโรค

2.  การรักษา
          2.1  ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ว่าน่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ   แนะนำให้การรักษาด้วยการ   ผ่าตัดโดยด่วนหลังจากการเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมและเหมาะสมต่อการให้ยาสลบและการผ่าตัด
          2.2  ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่ชัดเจนว่าจะเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ แต่มีสิ่งที่ทำให้สงสัยว่าอาจจะเป็นโรคนี้   ควรรับตัวไว้สังเกตอาการในโรงพยาบาล เพื่อติดตามประเมินลักษณะทางคลินิกต่อเป็นระยะๆ โดยงดน้ำและอาหาร  และไม่ให้ยาปฎิชีวนะ เมื่อลักษณะทางคลินิกบ่งชี้ชัดเจนขึ้นว่าน่าจะเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน  จะได้นำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัดรักษาอย่างทันท่วงที
 2.3   ในรายที่ลักษณะทางคลินิกบ่งชัดว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะทั้งก่อนและหลังผ่าตัด  แต่แพทย์ผู้ดูแลอาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะก่อนผ่าตัดก็ได้  เมื่อผ่าตัดพบว่าไส้ติ่งอักเสบไม่แตกทะลุ  ก็ไม่จำเป็นต้องให้ยาต่อ
 2.4  ในรายที่ลักษณะทางคลินิกไม่สามารถแยกได้ว่าไส้ติ่งแตกทะลุชัดเจน   นิยมให้ยาปฏิชีวนะ โดยเริ่มตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ถ้าผ่าตัดแล้วพบว่าไส้ติ่งไม่แตกทะลุ ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะต่อหลังผ่าตัด  แต่ถ้าพบว่าไส้ติ่งแตกทะลุก็ให้ยาปฏิชีวนะต่อ
          2.5  ในรายที่การตรวจร่างกายบ่งชี้ว่ามี peritonitis ซึ่งเกิดจากการแตกของไส้ติ่งอักเสบ   ในเด็กมักมีลักษณะ generalized peritonitis  ส่วนผู้ใหญ่จะเป็น  pelvic peritonitis  ก่อนนำผู้ป่วยไปทำการผ่าตัด ควรใช้วิธีรักษาแบบประคับประคองให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมในการให้ยาสลบและการผ่าตัด เช่นการให้ intravenous fluid ที่เหมาะสมให้เพียงพอซึ่งอาจใช้เวลาหลายชั่วโมง ดูว่าผู้ป่วยมีปัสสาวะออกดีแล้ว ให้ยาปฎิชีวนะที่เหมาะสม ให้ยาลดไข้หรือเช็ดตัวให้อุณหภูมิร่างกายลดลงถ้ามีไข้สูง ถ้าท้องอืดมากควรใส่ nasogastric tube ต่อ suction อาจใช้เวลาในการเตรียมผู้ป่วย 3-4 ชั่วโมงก่อนนำผู้ป่วยไปผ่าตัด
 2.6  กรณีที่ไส้ติ่งแตกทะลุระหว่างการผ่าตัด หรือไส้ติ่งไม่แตกทะลุ แต่รุนแรงถึงขั้น gangrenous appendicitis แนะนำให้ยาปฏิชีวนะระหว่างการผ่าตัด และต่อเนื่อง 1-3 วันแล้วแต่พยาธิสภาพ
          2.7 ในรายที่มีอาการมาหลายวันและการตรวจร่างกายพบว่ามีก้อนที่ RLQ ที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น appendiceal phlegmon หรือ abscess ควรจะรักษาโดยวิธีประคับประคองโดยให้ยาปฎิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้างขวาง  ถ้าผู้ป่วยตอบสนองดีต่อการรักษา  เช่น อาการปวดท้องดีขึ้น ก้อนเล็กลง  ให้รักษาต่อโดยวิธีประคับประคอง และนำผู้ป่วยไปทำ elective appendectomy  หลังจากนั้น 6 สัปดาห์ - 3 เดือน  แต่ถ้าการรักษาด้วยยาปฎิชีวนะดังกล่าวไม่ได้รับการตอบสนองที่ดีอาจจำเป็นต้องผ่าตัดเลย ถ้าพยาธิสภาพรุนแรงมาก อาจทำเพียงระบายหนอง แต่ถ้าพยาธิสภาพไม่รุนแรง และสามารถตัดไส้ติ่งออกได้เลย  ก็แนะนำให้ทำ

 โรค : ภาวะลำไส้อุดตันจากเยื่อพังผืดหลังผ่าตัด 
               ( INTESTINAL OBSTRUCTION DUE TO POSTOPERATIVE ADHESION )
 
          ในผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อน และมีภาวะลำไส้อุดตัน สาเหตุของภาวะลำไส้อุดตันที่พบบ่อยที่สุดคือ การมีเยื่อพังผืดหลังผ่าตัด (postoperative band adhesion) การอุดตันจากเยื่อพังผืดดังกล่าวมักเกิดที่ลำไส้เล็ก การอุดตันอาจเกิดภายในเวลา 1-2 สัปดาห์ขึ้นไปถึงหลายปีหลังการผ่าตัดช่องท้องก็ได้ แต่ช่วงเวลาที่พบบ่อยที่สุดคือประมาณ 6 เดือนหลังการผ่าตัดครั้งแรก กลไกในการเกิดพังผืดไม่ทราบแน่ชัด
  1.  การวินิจฉัยโรค
         การวินิจฉัยโรคภาวะอุดตันของลำไส้จากเยื่อพังผืดหลังผ่าตัดต้องอาศัยประวัติว่า เคยได้รับการผ่าตัดช่องท้องมาก่อนและลักษณะทางคลินิกรวมทั้งการตรวจทางรังสีวิทยา
         1.1  อาการ
1.1.1  การปวดท้อง  เป็นอาการที่สำคัญที่สุด  มักเป็นการปวดเป็นพัก ๆ แบบ colicky
          pain ทั่ว ๆ  ไป ไม่เฉพาะที่
                1.1.2  อาการอาเจียน ตอนแรกสิ่งที่อาเจียนออกมามักเป็นอาหารที่รับประทานเข้าไป         ระยะต่อมาสิ่งที่อาเจียนออกมาจะมีน้ำดีปน
                1.1.3  อาการท้องอืด ระยะแรกอาจไม่มีอาการท้องอืด แต่ท้องจะอืดขึ้นเรื่อยๆ ถ้าไม่ได้รับ         การรักษาที่ถูกต้อง
                1.1.4   การไม่ถ่ายอุจจาระและไม่ผายลม แสดงว่าเกิดการอุดตันของระบบทางเดินอาหาร
 1.2  การตรวจร่างกาย
        1.2.1  ตรวจพบว่าท้องอืด (abdominal distension)  แต่อาการนี้จะพบในระยะหลัง
                 1.2.2  เสียงลำไส้เคลื่อนไหวเพิ่มขึ้นในระยะแรก  และลดลงในระยะต่อมา
                 1.2.3  การตรวจพบอื่น ๆ มักไม่ชัดเจนในระยะแรก ๆ  ของการอุดตัน  แต่ถ้าเกิด
                           strangulation  แล้วมักมีการกดเจ็บเฉพาะที่มี  guarding  ชัดเจน  หรือเกิด
                           peritonitis ต่อมา  และอาการทั่วไปของผู้ป่วยจะเลวลง
          1.3  การตรวจทางรังสีวิทยา
                 การตรวจทางรังสีที่จำเป็นและมีความสำคัญคือการถ่ายภาพรังสี acute abdomen series คือภาพรังสีทรวงอก ภาพช่องท้องในท่ายืน และท่านอนหงาย ในเด็กบางรายการถ่ายภาพรังสีท่านอนคว่ำ  prone หรือ prone crosstable จะช่วยให้ข้อมูลเพิ่มขึ้น การตรวจด้วยสารทึบรังสีอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยบางรายที่มีการอุดตันเรื้อรัง ระดับการอุดตันอยู่สูงและภาพรังสี plain film ไม่สามารถช่วยในการ
 วินิจฉัย
 
2.  การรักษา
 การรักษาขึ้นกับพยาธิสภาพและลักษณะทางคลินิก คือ
 2.1 ในรายที่มีอาการเฉียบพลัน รุนแรง และบ่งว่ามีปัญหาหรือกำลังจะมีปัญหาลำไส้เน่าตายจากการอุดตัน (strangulation) มีลักษณะของ closed loop obstruction ซึ่งจะมีลักษณะของอาการปวดท้องรุนแรง ตรวจหน้าท้องพบลักษณะของเยื่อบุช่องท้องอับเสบ หรือมีไข้ เจาะเลือดตรวจพบเม็ดโลหิตขาวปริมาณสูง ศัลยแพทย์ส่วนใหญ่เห็นพ้องกันว่า สมควรให้การรักษาโดยการผ่าตัด ทั้งนี้ให้ทำการแก้ไขสภาพทั่วไปของผู้ป่วยให้เหมาะสมโดยเร็วก่อนทำการผ่าตัด และให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
 2.2 ในรายที่อาการไม่รุนแรง ตรวจร่างกายพบว่าท้องไม่อืดมาก และไม่มีลักษณะบ่งบอกว่ามีหรือกำลังจะมี strangulation การรักษาแบ่งได้เป็น 2 แนวทาง ซึ่งแตกต่างกัน แต่ต่างก็มีเหตุผลอันเป็นที่ยอมรับได้  ได้แก่
  2.2.1 ใช้วิธีการรักษาโดยการผ่าตัดเช่นกรณีแรก เพื่อป้องกันการเกิด strangulation
  2.2.2 ใช้วิธีการรักษาแบบประคับประคอง  เพราะมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งสามารถหายได้โดยไม่ต้องผ่าตัด และการผ่าตัดไม่ใช้วิธีที่จะกำจัดเยื่อพังผืดได้ถาวร วิธีนี้ทำโดยงดอาหารและน้ำทางปาก ใส่สาย nasogastric เพื่อ decompression และตรวจสอบเป็นระยะจากลักษณะทางคลินิก ร่วมกับการถ่ายภาพรังสีช่องท้อง หากเลวลงหรือไม่ดีขึ้นใน 24 ชั่วโมง ก็พิจารณารักษาโดยการผ่าตัดต่อไป  ถ้าดีขึ้นให้รักษาแบบประคับประคองไปจนผู้ป่วยเริ่มผายลม  ถ่ายอุจจาระได้  ปริมาณ content  จากสาย  nasogastric  น้อยลง  และไม่มีสีน้ำดีปน  แล้วจึงเริ่มให้น้ำและอาหาร
  2.2.3  ทั้งกรณีผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด  แนะนำให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ต่อแบคทีเรียแกรมลบ  เพื่อต้านทานเชื้อโรคที่สะสมอยู่ในลำไส้บริเวณที่มีการอุดตัน
 

โรค : ลำไส้กลืนกัน ( INTUSSUSCEPTION )  
          โรคลำไส้กลืนกันเป็นสาเหตุของการอุดตันของลำไส้ที่พบได้บ่อยที่สุดในเด็กกลุ่มที่มีอายุระหว่าง  3 เดือนถึง 1 ปี (ถ้าไม่นับการอุดตันของลำไส้จากเยื่อพังผืดหลังผ่าตัด) และมักไม่สามารถหาสาเหตุนำให้เกิดลำไส้กลืนกันได้ ถ้าโรคดำเนินไปโดยไม่ได้รับการวินิจฉัย ลำไส้ส่วนที่ถูกกลืนอาจขาดเลือดไปเลี้ยง และเน่าตายได้ ช่วงอายุอื่นก็อาจพบได้แต่น้อยกว่ามาก
 
1.  การวินิจฉัยโรค
          การวินิจฉัยโรคนี้อาศัยข้อมูลเรื่องอายุ ประวัติที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดมาก่อน และลักษณะทางคลินิกและทางรังสีวิทยาของการมีภาวะลำไส้อุดตัน
          1.1  อาการ
                1.1.1  อาการอาเจียน เป็นอาการเด่น ตอนแรกอาจเป็นนมหรือสิ่งที่รับประทานเข้าไป ระยะต่อมาจึงมีสีเหลืองหรือเขียวของน้ำดีปน
            1.1.2  อาการปวดท้อง ซึ่งสังเกตได้จากการที่เด็กร้องมากเป็นพักๆ  เพราะมี colicky pain ช่วงที่เด็กไม่ปวดอาจดูสบายดี เวลาร้องมักจะเกร็งมือเกร็งเท้า อาจมีอาการหน้าซีด
               1.1.3  อาการท้องอืด พบในระยะท้ายๆ
               1.1.4  อาการถ่ายเป็นมูกปนเลือดสีค่อนข้างสด ลักษณะคล้าย currant jelly
               1.1.5  อาการอื่นๆซึ่งอาจพบได้แต่ไม่ใช่อาการเด่น เช่น อาการชัก อาการซึม บางรายมีอาการของโรคติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ   หรือระบบทางเดินอาหารนำมาก่อน
          1.2  การตรวจร่างกาย
               1.2.1  ระยะแรกที่ยังไม่มีท้องอืด อาจาคลำได้ก้อนในท้อง ซึ่งมีความสำคัญมากในการ
 วินิจฉัยโรคนี้ ลักษณะก้อนมักเป็นลำยาวคล้ายไส้กรอก ส่วนมากพบที่ด้านขวาบนของช่องท้อง
   1.2.2  ในระยะแรก ๆ อาจไม่พบสิ่งผิดปกติ ในระยะหลังจะพบมูกปนเลือด หรืออาจคลำพบ ลำไส้ที่ถูกกลืน (intussusceptum) ใน rectum
          1.3  การตรวจทางรังสีวิทยา
               1.3.1  การถ่ายภาพรังสีช่องท้อง (plain film acute abdomen series) ในระยะแรก ๆ  ของโรคอาจไม่พบสิ่งผิดปกติหรืออาจพบเงาของก้อนในช่องท้อง  ในระยะต่อมาจะเริ่มเห็นลักษณะของการอุดตันที่ส่วนปลายของลำไส้เล็กชัดเจนขึ้น ควรทำในผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยว่าจะเป็นโรคนี้
               1.3.2 Barium enema (BE.) เป็นการพิสูจน์ทางรังสีที่แน่นอนของโรคลำไส้กลืนกัน เห็นลักษณะลำไส้ที่ถูกกลืนเห็นเป็นเงาโค้ง (cresent sign) และเห็นแบเรียมแทรกอยู่ระหว่างลำไส้ที่ถูกกลืนเห็นลักษณะเหมือนขดลวดที่เรียกว่า coil-spring sign  การตรวจด้วย Barium enema เป็นวิธีการในการรักษาโรคนี้ไปด้วย
  การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงใช้เฉพาะในกรณีที่จะไม่ใช้วิธีการทำ Barium enema เพื่อการรักษาเพราะหากจะใช้วิธีนั้น ก็จะได้ประโยชน์ทั้งการวินิจฉัยและรักษาไปพร้อมกัน โดยไม่จำเป็นต้องใช้วิธีตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
          2.   การรักษา
               การรักษามี 2 แบบขึ้นกับความรุนแรงของพยาธิสภาพ
               2.1  Non-operative treatment  การรักษาโดยไม่ต้องผ่าตัด สามารถทำได้โดยวิธีใดวิธีหนึ่ง   ได้แก่
                    2.1.1 Hydrostatic pressure reduction โดยใช้สารแบเรียม (barium) ภายใต้ fluoroscopic control โดยรังสีแพทย์ที่มีประสบการณ์ กระป๋องบรรจุ barium ควรอยู่สูงกว่าตัวคนไข้ไม่เกิน 100 ซ.ม.หรือ 3 ฟุตครึ่ง อาจใช้น้ำแทนแบเรียมโดยใช้ ultrasound control หรือใช้สารทึบรังสีอย่างอื่นแทนได้
                    2.1.2  Pneumatic reduction โดยใช้ลมภายใต้ fluoroscopic หรือ uetrasound control ใช้ความดันไม่เกิน 120 มม.ปรอท
 ความดันจากสารแบเรียม หรือลมหรือน้ำจะดันลำไส้ส่วนที่ถูกกลืนให้กลับไปได้  ถ้าทำได้สำเร็จสมบูรณ์ จะพบสารที่ใส่เข้าไปไหลย้อนกลับเข้าไปในลำไส้เล็กส่วน Terminal ileum ได้โดยสะดวก
               2.2  Operative treatment  โดยผ่าตัดเข้าไปดันลำไส้ที่กลืนกัน (intussusception) ให้คลายหลุดจากกัน ถ้าไม่สามารถดันให้หลุดหรือหลังจากดันกลับแล้วพบว่ามีการเน่าตาย หรือการทะลุของลำไส้ก็จำเป็นต้องตัดลำไส้ส่วนที่เน่าตายออก   ควรตัดเอาไส้ติ่งออกด้วยทุกครั้ง ทั้งกรณีที่ดันกลับได้   หรือกรณีที่ต้องตัดต่อลำไล้
              ในแง่ปฎิบัติ ถ้าสามารถให้การวินิจฉัยโรคนี้ได้ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมคือมีรังสีแพทย์ที่มีประสบการณ์และพร้อมที่จะให้การรักษาแบบ non-operative treatment ได้นั้น  ควรเลือกใช้การรักษาแบบ non-operative treatment ก่อน ถ้าไม่สำเร็จให้รักษาโดยการผ่าตัด หากไม่มีความพร้อม ให้ส่งผู้ป่วยไปยังที่มีความพร้อม  และมีแพทย์ที่มีประสบการณ์

              ผู้ป่วยที่มีลักษณะต่อไปนี้ไม่ควรจะรักษาโดย non-operative treatment แต่แนะนำให้รักษาโดยการผ่าตัดเลย ได้แก่
             1.  มีลักษณะของเยื่อบุช่องท้องอับเสบทั่วไป (peritonitis) จากการตรวจร่างกาย แสดงว่ามี  ลำไส้เน่าตายหรือแตกทะลุ
             2.  ผู้ป่วยที่เป็นมานานมีสภาพทั่วไปไม่ดีหรือท้องอืดมาก
             3.  มีลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีลำไส้แตกทะลุจากภาพรังสีของช่องท้อง
             ผู้ป่วยที่แพทย์วางแผนจะให้การรักษาแบบ non-operative treatment ควรได้รับการรักษาโดย
 วิธีประคับประคองแก้ปัญหาขาดน้ำ (dehydration) ให้อาการทั่วไปดีขึ้นและอยู่ในขั้นที่สามารถนำไปผ่าตัดได้ทันทีหากเกิดภาวะแทรกซ้อนจาก non-operative treatment หรือใช้วิธีไม่ผ่าตัดไม่สำเร็จ
 ในระยะหลังผ่าตัดต้องแก้ไขภาวะขาดน้ำต่อ รวมถึงต้องระวังภาวะชักที่อาจการได้ทั้งหลังการรักษาด้วยวิธีผ่าตัด และไม่ผ่าตัด ภาวะชักนี้อาจเกิดร่วมกับไข้สูง หรือจากสาเหตุอื่นที่ยังไม่ทราบแน่ชัดในปัจจุบัน ดังนั้นอาจให้ยากันชักร่วมด้วยในระยะแรกหลังการรักษาทั้งสองวิธี

 โรค :  ก้อนที่หัวเหน่าและถุงอัณฑะ ( SCROTAL AND GROIN MASS )   
          ก้อนที่บริเวณอัณฑะและขาหนีบที่พบได้บ่อยในเด็กได้แก่
          1.  ถุงน้ำของอัณฑะ  (hydrocele)
          2.  ไส้เลื่อนขาหนีบ (inguinal hernia)
              สาเหตุอื่นๆ พบได้น้อยแต่เป็นปัญหาสำคัญ เช่น เนื้องอก อัณฑะอักเสบ การบิดของอัณฑะ  (testicular torsion) ซึ่งต้องวินิจฉัยแยกโรคให้ได้   เพราะวิธีการรักษาแตกต่างกัน
 
1.  การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค
          ใช้เพียงลักษณะทางคลินิกเท่านั้น โดยไม่จำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฎิบัติการหรือตรวจพิเศษเพิ่มเติม
          1.1  อาการและอาการแสดง
               1.1.1  ประวัติการคงอยู่ของก้อนมักจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ เช่นถ้าก้อนยุบหายไปได้และเห็นเฉพาะในช่วงเวลาที่เด็กไอ เบ่ง หรือตะโกน แต่เวลานอนราบก้อนยุบหายไปได้เองหรือดันก้อนให้ยุบกลับลงไปได้บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นไส้เลื่อน แต่ถ้ามีก้อนอยู่ตลอดเวลาโดยไม่ยอมหายไปเลยโดยไม่มีอาการอื่น  บ่งชี้ว่าน่าจะเป็นถุงน้ำ
               1.1.2 อาการปวดและอาการอื่น ๆ ที่บ่งชี้ว่ามีการอุดตันของลำไส้แสดงว่าน่าจะเป็น incarcerated  หรือ  obstructed hernia ถุงน้ำโดยทั่วไปมักไม่มีอาการ
          1.2  การตรวจร่างกาย
               1.2.1  การคลำขอบบนของก้อนได้ (getting above the mass) ถ้าสามารถคลำที่ขอบบนของก้อนได้แสดงว่าน่าจะไม่ใช่ไส้เลื่อน ถ้าก้อนเป็นลำยื่นออกมาจากบริเวณขาหนีบ โดยคลำขอบบนของก้อนไม่ได้แสดงว่าน่าจะเป็นไส้เลื่อน
               1.2.2  การส่องดูก้อนด้วยไฟฉายว่าทึบแสงหรือไม่ (transillumination test) ถ้าแสงผ่านได้ดีแสดงว่าน่าจะเป็นถุงน้ำ แต่ถ้าทึบแสงหรือแสงผ่านได้ไม่ดี แสดงว่าน่าจะเป็นไส้เลื่อนหรืออัณฑะโตจากเนื้องอกหรือการอักเสบ
     1.2.3  การพยายามดันก้อนให้กลับเข้าไปในช่องท้อง ถ้าสามารถดันให้ก้อนกลับเข้าไปในช่องท้องได้ ก้อนนั้นมักเป็นไส้เลื่อน แพทย์ผู้ดันก้อนกลับเข้าไปก็จะสามารถรู้สึกได้ว่าเหมือนมีลมฟอดกลับเข้าไปเหมือนลำไส้ถูกดันกลับ  ถ้าเป็นถุงน้ำมักจะดันเข้าไปไม่ได้ ยกเว้นในรายที่ processus vaginalis มีขนาดโตก็อาจทำให้น้ำจากถุงน้ำนั้นกลับเข้าไปได้  แต่ความรู้สึกของนิ้วมือของแพทย์ผู้ดูแลที่ดันก้อนพอบอกได้ว่าในก้อนมีหรือไม่มีลมฟอดกลับเข้าไปในขณะดันกลับนั้น ในกรณีของไส้เลื่อนที่เกิด incarceration แล้วก็อาจดันกลับเข้าไปไม่ได้ การสังเกตดูความเจ็บปวดของผู้ป่วยและการทำ transillumination test ก็จะสามารถช่วยให้วินิจฉัยได้ว่าเกิด incarceration แล้วหรือไม่
               1.2.4  การตรวจอื่นๆ มักไม่มีความจำเป็นในผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่ แต่อาจตรวจโดย
                         -   การทำ rectal examination เพื่อคลำดู deep inguinal ring จากภายใน
                         -  การตรวจ silk glove sign คลำได้ sac ลักษณะเหมือนผ้าไหม  ซึ่งมีความแม่นยำในการแปลผลน้อย
2.  การรักษา
          2.1  ไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ
               2.1.1  ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนการเกิด incarceration แนะนำให้รีบรักษาโดยการผ่าตัด ไม่ควรรอนานเกินไปอาจเกิด incarceration และ strangulation ได้
               2.1.2  ในกรณีที่เกิด incarceration ในเด็กแนะนำให้พยายาม reduce  ลำไส้หรืออวัยวะที่ออกมาให้กลับเข้าไป ถ้าดันกลับเข้าไปไม่ได้ควรให้ sedative เสียก่อนแล้วพยายามดันให้กลับเข้าไป ในผู้ป่วยเด็กส่วนใหญ่มักสามารถที่จะดันให้กลับเข้าไปได้ในที่สุด ถ้าสำเร็จก็จะรอทำผ่าตัดในเวลา 48 ชั่วโมงหรือนานกว่านั้นหลังจากดันกลับเข้าไปแล้ว แต่ถ้าให้ sedative แล้วยังไม่สามารถดันก้อนกลับเข้าไปได้ก็จำเป็นต้องทำผ่าตัดแบบเร่งด่วน
          2.2  ถุงน้ำของอัณฑะ
                ถ้าวินิจฉัยในเด็กอายุน้อยกว่า 1 ปี ควรแนะนำให้รอไปก่อน เพราะส่วนใหญ่ถุงน้ำของอัณฑะมักหายไปเองได้    ถ้าถุงน้ำไม่หายไปหลังอายุ 1-2  ปีไปแล้ว   จึงแนะนำให้ทำผ่าตัด
                การผ่าตัดถุงน้ำของอัณฑะหรือไส้เลื่อนในเด็กกุมารศัลยแพทย์ใช้ transinguinal approach เพราะต้องการไปผูก processus vaginalis เช่นเดียวกันทั้งสองโรค โดยไม่ต้องเย็บซ่อมผนังหน้าท้อง  และเนื่องจากเด็กที่มีเนื้องอกของอัณฑะมักมีถุงน้ำของอัณฑะร่วมด้วย ดังนั้นเมื่อผ่าตัดรักษาถุงน้ำของอัณฑะ ควรตรวจดูอัณฑะทุกครั้ง มิฉะนั้นอาจจะผิดพลาดในการวินิจฉัยเนื้องอกของอัณฑะได้
          2.3  เนื้องอกของอัณฑะ
                เนื่องจากเนื้องอกของอัณฑะส่วนใหญ่เป็น  malignant  tumor  ดังนั้นควรผ่าตัดแบบ transinguinal approach และ clamp ที่ spermatic cord ด้วย non-crushing clamp ในขณะที่ดึงเอาอัณฑะขึ้นไปตรวจดู ถ้าเห็นว่าเป็นเนื้องอกควรตัดเอา spermatic cord ออกด้วย